Bevolkingsonderzoek naar borstkanker onder druk: anders of minder screenen ?
Auteur: Emma van Uden - .rtvnoord.nl/zorg
Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker staat onder druk. Doorgaan op de huidige manier lijkt niet meer mogelijk. Daarom zoeken experts naar oplossingen. Moeten de onderzoekers blijven screenen zoals nu, op een andere manier gaan screenen, of helemaal stoppen?
'Wereldwijd, en ook in Nederland, is al langere tijd discussie over de vraag in hoeverre borstkankerscreening de overlevingskans verbetert voor de totale groep van 50 tot 75 jaar’, zegt chirurg-oncoloog Wendy Kelder van het Martini Ziekenhuis. Ze is ook verbonden aan het Academisch Borstcentrum Groningen.
Het bevolkingsonderzoek borstkanker is bedoeld voor mensen tussen de 50 en 75 jaar met borstweefsel. Jaarlijks doen ruim 850.000 mensen in deze leeftijdsgroep mee. Dat is ongeveer 65 procent van de doelgroep. Toch overlijden er in Nederland nog altijd meer dan 3.000 mensen per jaar aan de ziekte.
Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is voor vrouwen tussen de 50 en 75 jaar en transgenders in dezelfde leeftijdscategorie die nog borstweefsel hebben.
Dat kan bijvoorbeeld gaan om transgender mannen die hun borsten niet hebben laten verwijderen en transgender vrouwen bij wie borsten zijn gegroeid. De eerste groep transgenders krijgt niet automatisch een uitnodiging, omdat zij staan geregistreerd als man. Hetzelfde geldt voor non-binaire personen.
Wachttijden en te weinig personeel:
Door een tekort aan personeel lukt het niet meer om iedereen elke twee jaar op te roepen, zoals eigenlijk de bedoeling is. Dit probleem zal de komende tijd alleen maar groter worden. Deelnemers moeten nu al langer wachten op hun oproep voor het bevolkingsonderzoek. Ook moeten ze soms verder reizen, omdat de mobiele onderzoekposten anders worden ingezet.
Uit een recente brief van de minister van Volksgezondheid aan de Tweede Kamer blijkt dat de langere wachttijd twee gevolgen heeft. Er ontstaan meer zogeheten intervalkankers: tumoren die tussen twee onderzoekrondes in groeien. Daarnaast neemt de kans op vroegtijdige sterfgevallen toe.
Deze situatie is onwenselijk omdat het raakt aan de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
'Deze situatie is onwenselijk omdat het raakt aan de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek en daarmee ten koste gaat van de gerealiseerde gezondheidswinst', schrijft de minister. Als het verlengde interval aanhoudt, kan dit volgens het RIVM uiteindelijk leiden tot 13 tot 21 procent meer borstkankersterfte in 2050.
Niet de doorbraak waarop we hadden gehoopt:
Heeft het bevolkingsonderzoek dan nog wel nut? In vakblad NTVG betogen hoogleraren Willem Mali (radiologie) en Yolanda van der Graaf (epidemiologie) dat het bevolkingsonderzoek niet de doorbraak is geworden waarop we hadden gehoopt.
Volgens hen leidt screening vaak tot foutieve uitslagen. Mensen krijgen dan onterecht te horen dat er iets mis is; dit zorgt voor onnodige stress. Ook worden afwijkingen soms te snel behandeld, terwijl deze afwijkingen zo langzaam groeien dat ze tijdens iemands leven nooit klachten zouden hebben veroorzaakt.
Daarom pleiten de twee hoogleraren voor een gerichtere screeningsaanpak.
Eigenlijk hadden we het in die specifieke gevallen liever niet willen weten
Wendy Kelder - Chirurg-oncoloog Martini Ziekenhuis en verbonden aan het Academisch Borstcentrum Groningen
'Voor ons geen verrassing'
Kelder herkent het probleem van overbehandeling dat Mali en Van der Graaf beschrijven. 'Sommige afwijkingen groeien inderdaad zo langzaam dat iemand er tijdens zijn of haar leven nooit last van zou hebben gekregen. Zodra we bij de screening ontdekken dat iemand zo'n voorstadium van kanker heeft, volgt er op dit moment uitgebreid onderzoek en vaak een zware behandeling. Achteraf gezien was het misschien nooit kanker geworden.'
Dit speelt vooral bij oudere mensen; bij hen hoeft zo'n voorstadium van kanker soms niet behandeld te worden. Kelder: 'Eigenlijk hadden we het in die specifieke gevallen liever niet willen weten.'
Ook de instanties zien nadelen:
Kelder staat niet alleen in die conclusie. Het RIVM, dat de bevolkingsonderzoeken namens de overheid onderbouwt, erkent ook dat er een keerzijde is: 'Helaas geeft een bevolkingsonderzoek naast gezondheidswinst ook overdiagnostiek en overbehandeling', meldt de instantie in een schriftelijke reactie. Toch is het RIVM duidelijk over de balans: 'Dit neemt niet weg dat op dit moment voor de huidige bevolkingsonderzoeken de voordelen groter zijn.'
Bevolkingsonderzoek Nederland, dat de borstkankerscreening in de praktijk uitvoert, sluit zich daarbij aan. 'We doen ons best deze risico's te minimaliseren met onder andere goede kwaliteitsborging, en we informeren de doelgroep ook over de voor- en nadelen', zegt woordvoerder Agnes Bouwman.
Wat is dan het nut van het bevolkingsonderzoek?
In Nederland mag een screeningsprogramma alleen bestaan als de voordelen aantoonbaar groter zijn dan de nadelen. Dit heet de nut-risicoverhouding en staat vastgelegd in de Wet op het bevolkingsonderzoek. De Gezondheidsraad beoordeelt deze verhouding onafhankelijk. Dat gebeurde in 2022 voor darmkanker en in 2024 voor borstkanker. Beide keren was het oordeel positief. De evaluatie van baarmoederhalskanker wordt binnenkort verwacht.
De voordelen wegen zwaarder:
Die positieve beoordeling sluit aan bij wat patiëntenorganisaties zelf ervaren. 'Voor ons wegen de voordelen zwaarder', zegt de Borstkankervereniging Nederland. 'Door deelname aan het bevolkingsonderzoek overlijden er jaarlijks 850 tot 1.000 minder mensen aan borstkanker', zegt woordvoerder Addy Plieger. 'Dat is natuurlijk een grote winst.'
Dat er nadelen zijn aan het bevolkingsonderzoek betekent niet dat er geen voordeel is voor het individu
Wendy Kelder - Chirurg-oncoloog Martini Ziekenhuis en verbonden aan het Academisch Borstcentrum Groningen.
Plieger erkent wel dat niet elke gevonden afwijking per definitie gevaarlijk is. Maar volgens haar is dat vooraf simpelweg niet te zien. 'Het is theorie tegenover praktijk. Je kunt van tevoren nooit vaststellen bij wie een tumor wel groeit en bij wie niet.' Ze benadrukt dat minder screenen daarom voor de mensen die de vereniging vertegenwoordigt, een verkeerd signaal zou zijn.
Ook chirurg-oncoloog Kelder wil niet stoppen met het bevolkingsonderzoek. 'Dat er nadelen zijn aan het bevolkingsonderzoek betekent niet dat er geen voordeel is voor het individu. Een grote groep mensen wordt via de screening in een vroeg stadium ontdekt dat zij borstkanker hebben. Dat is echt heel fijn. Daardoor is hun prognose erg goed, met een relatief eenvoudige behandeling. Zij hoeven namelijk niet behandeld te worden met zware chemotherapie of immuuntherapie. Screening heeft voor hen dus wel degelijk zin.’
‘We kunnen niet zomaar zeggen dat het bevolkingsonderzoek onzin is of dat het moet stoppen. Dat is te kort door de bocht.'
Screenen op basis van risico:
Stoppen lijkt dus geen optie, maar de personeelstekorten blijven bestaan. Op maat screenen biedt wellicht een uitkomst.
'Als je het bevolkingsonderzoek in stand wilt houden met de beperkte middelen en het weinige personeel dat we hebben, dan wil je het zo zinvol mogelijk doen', legt Kelder uit. 'Op dit moment krijgt iedereen precies hetzelfde screeningsinterval. Terwijl het risico voor iedereen anders is.'
Het individuele risico bepaalt dan het interval
Wendy Kelder - Chirurg-oncoloog Martini Ziekenhuis en verbonden aan het Academisch Borstcentrum Groningen
Als het risico vooraf wordt berekend, hoeft niet iedereen meer even vaak opgeroepen te worden. Dit risico hangt af van factoren zoals erfelijke aanleg, leeftijd, overgewicht, roken en medicijngebruik. 'Het individuele risico bepaalt dan het interval. Dat kan betekenen dat mensen met een hoger risico vaker gescreend worden en mensen met een heel laag risico juist veel minder vaak.'
Dat kan de druk op het personeel en op de Groningse onderzoekposten verminderen. Ook kan het de zorgen uit de Kamerbrief wegnemen. 'Het gaat niet om minder screenen of stoppen met screenen, maar om slimmer screenen', stelt Kelder.
KWF Kankerbestrijding onderzoekt op dit moment of mensen met een laag risico inderdaad minder vaak gecontroleerd kunnen worden en hoe dit er in de praktijk uit zou moeten zien.
Er moet wel een goede wetenschappelijke basis voor zijn
Addy Plieger - Borstkankervereniging Nederland.
Voorzichtig positief, maar niet overhaast:
Bij de Borstkankervereniging is er voorzichtig enthousiasme. 'Het is veel efficiënter om onderscheid te maken tussen risicogroepen', vertelt woordvoerder Plieger. 'Maar er moet wel een goede wetenschappelijke basis voor zijn. Het is goed dat dit nu eerst wordt onderzocht, voordat we zomaar minder gaan screenen.'
Bij de screening op baarmoederhalskanker gebeurt dit eigenlijk al. 'Afhankelijk van de uitslag word je sneller of minder snel uitgenodigd voor de volgende ronde', legt Bouwman van Bevolkingsonderzoek Nederland uit. De borstkankerscreening zou dit voorbeeld kunnen volgen.
Nog niet ver genoeg:
Toch blijft risico een kwestie van statistiek, benadrukt Kelder, en geen garantie voor het individu. Een volledig gepersonaliseerd model is bovendien nog toekomstmuziek: 'De wetenschap en de logistiek zijn nu nog niet ver genoeg om dit volledig individueel in te richten.'
Screening op maat is inmiddels wel een speerpunt van de landelijke Ontwikkelagenda Bevolkingsonderzoek. Later dit jaar geeft de Gezondheidsraad advies over risicostratificatie: het indelen van mensen in risicocategorieën. Dat advies gaat inzicht geven of dit plan ook voor borstkanker definitief doorgaat.
Je borsten kennen is een heel belangrijke basis
Addy Plieger - Borstkankervereniging Nederland.
Voorlopig blijft de praktijk hetzelfde:
Zolang de nieuwe strategie er nog niet is, verandert er in de praktijk niets. Groningers krijgen hun oproep voor het bevolkingsonderzoek voorlopig nog gemiddeld enkele maanden later dan de bedoeling is. Kelder en andere artsen zeggen dat dit niet gevaarlijk is, zolang de vertraging binnen een de marge van 36 maanden blijft.
Juist daarom benadrukt de Borstkankervereniging het belang van zelfonderzoek, ook ruim voor je vijftigste verjaardag. 'Je borsten kennen is een heel belangrijke basis', zegt Plieger. 'Als je iets voelt en denkt dat er iets mis is, ga dan naar de huisarts', benadrukt Bouwman tot slot.
Bron: www.rtvnoord.nl