Een grootschalige secundaire analyse van gegevens uit intensive care-dossiers wijst uit dat nieuw gedocumenteerde atriumfibrillatie bij ernstig zieke kankerpatiënten verschillende prognostische implicaties heeft bij verschillende trombocytenwaarden, waarbij het duidelijkste mortaliteitssignaal naar voren komt bij patiënten met ernstige trombocytopenie. Het onderzoek, uitgevoerd met behulp van klinische gegevens van duizenden intensive care-opnames, onderzocht de samenhang tussen oncologische aandoeningen, hartritmestoornissen en hematologische verstoringen. In de intensive care worden artsen vaak geconfronteerd met patiënten bij wie maligniteit en acute fysiologische achteruitgang complexe aritmieën en stollingsstoornissen veroorzaken. Hoewel atriumfibrillatie algemeen wordt erkend als een veelvoorkomende complicatie die samenhangt met acute fysiologische instabiliteit en ongunstige uitkomsten, is het prognostische gedrag ervan bij een verlaagd aantal bloedplaatjes nog onvoldoende onderzocht. Door een surrogaatparameter voor het ontstaan ​​van atriumfibrillatie op de intensive care te evalueren binnen vastgestelde trombocytencategorieën, levert de studie gedetailleerd observationeel bewijs dat aantoont dat de hematologische status bij aanvang de statistische verbanden tussen nieuw ontdekte aritmieën en onmiddellijke klinische uitkomsten, met name de overleving van de patiënt op korte termijn, aanzienlijk beïnvloedt.

De retrospectieve cohortstudie, gepubliceerd in het tijdschrift Cardio-Oncology door Hasan Burak Isleyen en collega's, onderzocht geanonimiseerde medische dossiers uit MIMIC-IV versie 3.1. MIMIC-IV is een gevestigde, geaccrediteerde database voor intensive care, gehost op PhysioNet, die uitgebreide gegevens bevat over verblijven op de intensive care met verschoven tijdschema's om de privacy van patiënten te beschermen. Versie 3.1 van de database omvat gegevens tot en met 2022 en biedt uitgebreide fysiologische, laboratorium-, medicatie- en diagnostische gegevens. Het onderzoeksteam richtte zich specifiek op opnames van volwassenen met een gedocumenteerde onderliggende maligniteit en identificeerde een geschikte studiepopulatie van 9.640 opnames op de intensive care voor kankerpatiënten. Van deze opnames betrof het solide tumoren in 7.856 gevallen, hematologische maligniteiten in 1.944 gevallen en 160 opnames vertoonden gelijktijdige kenmerken voor beide maligniteitscategorieën. Uitzaaiingen werden vastgesteld als een aparte indicator, die een zwaarbelaste patiëntengroep weerspiegelde die werd blootgesteld aan intensieve medische monitoring, invasieve mechanische ondersteuning en verhoogde fysiologische stress in diverse intensive care-afdelingen voor opgenomen patiënten.

In plaats van te vertrouwen op beoordeelde klinische incidenten, operationaliseerden de onderzoekers hun primaire blootstelling als een surrogaat voor atriumfibrillatie die op de intensive care ontstond, afgeleid van gestructureerde elektronische patiëntendossiers. Dit surrogaat werd geïdentificeerd wanneer tijdgestempelde ritmeregistraties atriumfibrillatie aangaven tijdens het verblijf op de intensive care, zonder dat er voorafgaande diagnostische codes voor de aritmie waren vastgelegd vóór of tijdens de opname in het ziekenhuis. In totaal voldeden 1788 verblijven, wat neerkomt op 18,5 procent van het geanalyseerde cohort, aan de criteria voor dit ritmesurrogaat. Om de hematologische kwetsbaarheid te evalueren, specificeerden de auteurs vooraf vroege trombocytopenie als een effectmodificator, gedefinieerd door het laagste aantal bloedplaatjes dat binnen de eerste 48 uur na opname werd geregistreerd. Patiënten werden ingedeeld in vier afzonderlijke categorieën: normale of bijna normale waarden van 150 x 10⁹ per liter of hoger, milde trombocytopenie van 100 tot 149 x 10⁹ per liter, matige trombocytopenie tussen 50 en 99 x 10⁹ per liter en ernstige trombocytopenie lager dan 50 x 10⁹ per liter.

De studie had als doel primaire en secundaire eindpunten te meten, gericht op het acute verloop van de patiënt, waarbij intramurale mortaliteit als primair klinisch eindpunt werd gekozen. In het volledige cohort van 9.640 opnames overleden 1.724 patiënten in het ziekenhuis, wat een ruwe basismortaliteit van 17,9 procent weerspiegelt. Secundaire eindpunten omvatten de mortaliteit binnen 28 dagen na opname op de intensive care, die zich voordeed bij 2.394 opnames (24,8 procent van de gevallen), evenals intramurale gebeurtenissen die werden geregistreerd aan de hand van administratieve diagnosecodes van de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD). Specifiek werd ernstige bloeding, vastgesteld aan de hand van ziekenhuisdiagnosecodes, waargenomen bij 1.001 opnames, wat neerkomt op 10,4 procent van het cohort, terwijl ischemische beroerte, geregistreerd aan de hand van coderingscriteria, zich voordeed bij 410 opnames, oftewel 4,3 procent. De auteurs documenteerden dat patiënten met een surrogaat voor atriumfibrillatie over het algemeen ouder waren en een ernstiger acute ziekte hadden bij aanvang, zoals bleek uit hogere Sequential Organ Failure Assessment-scores, een verhoogde behoefte aan mechanische beademing, een hoger percentage vasopressortherapie en een grotere behoefte aan niervervangende therapie dan patiënten zonder de aritmie.

Bij het evalueren van de ruwe incidentie van gebeurtenissen in verschillende groepen op basis van het aantal bloedplaatjes, werden direct duidelijke prognostische verschillen zichtbaar tussen patiënten met en zonder de indicator voor aritmie. Binnen de groep met ernstige trombocytopenie, waar het aantal bloedplaatjes daalde tot onder de 50 x 10⁹ per liter, bedroeg de mortaliteit in het ziekenhuis 50,3 procent onder patiënten met de indicator voor atriumfibrillatie die op de intensive care ontstond, vergeleken met 33,2 procent onder patiënten zonder deze indicator. Daarentegen leken de verschillen in ruwe mortaliteit minder uitgesproken in hogere bloedplaatjesgroepen, hoewel de vasculaire eindpunten een ander distributiepatroon vertoonden. Zo werd in de hoogste bloedplaatjesgroep (150 x 10⁹ per liter of meer) een gecodeerde ischemische beroerte geregistreerd bij 6,8 procent van de opnames met de indicator voor atriumfibrillatie, vergeleken met 3,6 procent bij opnames zonder deze indicator. Deze ongecorrigeerde observaties vormden de aanleiding voor een grondige multivariate regressieanalyse om te bepalen of de trombocytdiepte de verbanden met de uitkomsten statistisch beïnvloedde na correctie voor verstorende comorbiditeiten.

De primaire multivariate logistische regressieanalyses omvatten een complete dataset van 9.505 ziekenhuisopnames met uitgebreide covariabele gegevens, waarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, maligniteitscategorieën, metastatische ziekte, ernstscores van de ziekte, sepsis, gebruik van vasopressoren, mechanische ventilatie, continue niervervangende therapie, baseline laboratoriumwaarden en brede vroege blootstelling aan anticoagulantia. In dit primaire interactiemodel voor de evaluatie van intramurale sterfte vertoonde de interactie tussen de surrogaatparameter voor atriumfibrillatie en de trombocytenstrata een grensgeval van statistische significantie met een p-waarde van 0,069. Binnen de stratumspecifieke schattingen vertoonden patiënten met een trombocytenaantal van 150 x 10⁹ per liter of hoger een gecorrigeerde odds ratio van 1,14 met een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 0,92 tot 1,40, wat geen statistisch significante toename van de mortaliteit aangeeft. Omgekeerd vertoonden patiënten die in de categorie ernstige trombocytopenie vielen (minder dan 50 x 10⁹ per liter) een uitgesproken en statistisch significante toename van de kans op overlijden in het ziekenhuis, met een aangepaste odds ratio van 1,61 en een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 1,09 tot 2,37.

Om de stabiliteit van dit signaal voor sterfte door ernstige trombocytopenie te evalueren, ontwikkelden de onderzoekers uitgebreide multivariate gevoeligheidsmodellen die een breed scala aan klinische variabelen omvatten, waaronder specifieke kankersoorten, reeds bestaand hartfalen, coronaire hartziekte, myocardinfarct, chronische nierziekte, eerdere cerebrovasculaire accidenten, veneuze trombo-embolie, grote chirurgische ingrepen tijdens ziekenhuisopname en gestructureerde antikankermedicatie. Zelfs na deze uitgebreide uitbreiding met covariaten bleef het verband tussen de surrogaatparameter voor atriumfibrillatie en de sterfte in het ziekenhuis in de groep met ernstige trombocytopenie statistisch significant, met een aangepaste odds ratio van 1,54 en een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 1,04 tot 2,27, samen met een interactie-p-waarde van 0,087. Verdere correctie, waarbij rekening werd gehouden met de vroege doseringscategorieën van anticoagulantia – gecategoriseerd als profylactische dosering, therapeutische dosering, niet-geregistreerde dosering of onzekere dosering – leverde consistente resultaten op, met een gecorrigeerde odds ratio van 1,50 met een betrouwbaarheidsinterval van 1,01 tot 2,22 en een interactie-p-waarde van 0,108.

Voor secundaire eindpunten onthulden de multivariate modellen complexere patronen die de uitdagingen van het interpreteren van observationele administratieve gegevens benadrukken. In de analyse van de 28-dagenmortaliteit leverde de interactieterm een ​​p-waarde van 0,071 op, waarmee de conventionele significantiedrempel niet werd gehaald. Hoewel de puntschatting voor 28-dagenmortaliteit het hoogst bleef in de groep met de laagste trombocytenwaarden, met een aangepaste odds ratio van 1,41 in het primaire model, resulteerden uitgebreidere covariatenaanpassingen in bredere betrouwbaarheidsintervallen van 0,94 tot 2,01. Met betrekking tot gecodeerde ischemische beroerte vertoonden opnames met behouden trombocytenwaarden een hogere aangepaste odds ratio voor beroerte in het primaire model, met een aangepaste odds ratio van 1,66 en een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 1,23 tot 2,25. De algehele interactie tussen de trombocytenstrata voor beroerte was echter niet significant met een p-waarde van 0,113, en de uitgebreidere aanpassingsmodellen vertoonden brede betrouwbaarheidsintervallen, wat wijst op een beperkt aantal gebeurtenissen.

Onverwachte bevindingen kwamen naar voren bij de analyse van administratieve codes voor ernstige bloedingen. Er werd een statistisch significante interactie gedetecteerd tussen de ritme-surrogaatmarker en de trombocytencategorie, aangetoond door een p-waarde van 0,040 in het primaire model, 0,050 in het uitgebreidere aanpassingsmodel en 0,047 in het dosisklasse-gevoeligheidsmodel. Binnen de groep met matige trombocytopenie, met een trombocytenaantal van 50 tot 99 x 10⁹ per liter, was de aanwezigheid van de atriumfibrillatie-surrogaatmarker geassocieerd met een lagere gecorrigeerde kans op gecodeerde ernstige bloedingen, wat tot uiting kwam in een odds ratio van 0,53 met een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 0,31 tot 0,93. De auteurs waarschuwden expliciet om deze omgekeerde associatie niet te interpreteren als een beschermend biologisch effect. In plaats daarvan plaatsten ze de bevinding in de context van de praktijk op de intensive care, waarbij ze opmerkten dat deze waarschijnlijk te wijten is aan verstorende factoren zoals het opzettelijk achterhouden van anticoagulantia, agressieve drempelwaarden voor bloedplaatjestransfusie, codeerfouten of concurrerende mortaliteitsrisico's die het ontstaan ​​of de registratie van bloedingscomplicaties bij instabiele patiënten belemmeren.

Het onderzoeksteam benadrukte essentiële methodologische beperkingen die bepalen hoe deze bevindingen door de wetenschappelijke en medische gemeenschap moeten worden gebruikt. Het retrospectieve karakter van de analyse, in combinatie met het gebruik van elektronische patiëntendossiers als surrogaten in plaats van prospectieve, door clinici beoordeelde hartritmeregistraties, introduceert de mogelijkheid van verkeerde classificatie van voorbijgaande aritmieën. Bovendien mist de identificatie van bloedingen en beroertes via diagnostische facturatiecodes de precisie van blinde beoordeling van patiëntendossiers, en registreerde de administratieve database niet consistent functionele oncologische markers zoals de Eastern Cooperative Oncology Group performance status, precieze kankerstadia of therapeutische intentie. Bijgevolg beschouwden de auteurs de waargenomen verbanden als hypothesegenererend in plaats van als doorslaggevend bewijs van causaliteit. De bevindingen wijzen erop dat ernstige trombocytopenie een specifieke subgroep van kritisch zieke kankerpatiënten identificeert, waarbij nieuw ontstane atriumfibrillatie samenvalt met aanzienlijk verhoogde mortaliteitsrisico's. Dit onderstreept de noodzaak van een geïntegreerde cardio-oncologische beoordeling en dynamische klinische evaluatie tijdens acute kritieke ziekte.

Dit artikel is vertaalt uit het Engels.