In veel landen is het vanzelfsprekend om patiënten met uitzaaiingen van dikkedarmkanker in het buikvlies voorafgaand aan een zware operatie ook chemotherapie te geven. In Nederland waren artsen daar juist terughoudender mee. Uit de grootste studie ooit op dit gebied blijkt nu dat die terughoudendheid terecht was: extra chemotherapie levert geen betere overleving op, terwijl de behandeling erg belastend is.

Voor Ignace De Hingh, oncologisch chirurg in het Catharina Ziekenhuis, bijzonder hoogleraar aan Maastricht University en onderzoeksleider, is dat de belangrijkste boodschap van het onderzoek (CAIRO6) dat net verschenen is in The Lancet Oncology. “De veronderstelling dat meer behandeling beter is voor deze patiëntengroep gaat niet op.”

Volgens hem dachten buitenlandse oncologen lange tijd juist dat chemotherapie zo vanzelfsprekend onderdeel van de behandeling was, dat een studie zonder die standaardbehandeling bijna niet voorstelbaar was. Juist daarom is de uitkomst van deze studie zo betekenisvol.

De studie laat volgens De Hingh zien dat extra chemotherapie voor deze grote groep patiënten geen overlevingswinst geeft en bovendien gepaard gaat met flinke bijwerkingen. Dat raakt aan een bredere vraag in de oncologie: moet je alles behandelen wat je kán behandelen, of alleen wat aantoonbaar iets toevoegt? In Nederland wordt een terughoudende lijn gevolgd. Die blijkt nu met betrouwbare data uit wetenschappelijk onderzoek te zijn bevestigd.

Ignace De Hingh. 

Foto: Jarno Verhoef/Catharina Ziekenhuis

Passende zorg:

Dat is niet alleen wetenschappelijk relevant, maar ook belangrijk voor patiënten. Chemotherapie is volgens De Hingh kostbaar, belastend en – ook heel belangrijk – gaat ten koste van de kwaliteit van leven. Als zo’n behandeling geen bewezen effect heeft, moet je je afvragen of je die nog wel wilt geven. “Dat we bij de meeste patiënten geen chemotherapie nodig blijken te hebben, is denk ik winst voor de patienten.”

Daarmee raakt het onderzoek ook aan het principe van passende zorg, waar het kabinet-Jetten zich zo hard voor maakt. Niet alles doen wat mogelijk is, maar doen wat bewezen zinvol is voor de patiënt. De Hingh, die zijn resultaten onder meer op het grootste oncologiecongres ter wereld (in Chicago) en op diverse andere internationale congressen toelichtte, noemt het onderzoek zelfs een voorbeeld daarvan: kritisch kijken naar wat een behandeling oplevert, voor de patiënt én voor de maatschappij. Juist bij ingrijpende en kostbare behandelingen is die vraag volgens hem van groot belang.

Als je dan kunt aantonen dat daar geen extra chemotherapie voor nodig is, dan voorkom je dat mensen onnodig een zware behandeling ondergaan

Geen eindpunt:

Op het eerste gezicht is dit misschien een ‘negatieve’ studie, erkent Ignace de Hingh. “Er komt niet uit dat extra chemotherapie méér oplevert. In de wetenschap trekken positieve studies vaak sneller de aandacht; een nieuwe behandeling die wél effect laat zien, is nu eenmaal makkelijker te verkopen.” Toch ziet hij de uitkomst juist als goed nieuws. “De overleving van patiënten na de operatie (HIPEC) bleek beter dan verwacht. En als je dan kunt aantonen dat daar geen extra chemotherapie voor nodig is, dan voorkom je dat mensen onnodig een zware behandeling ondergaan.”

Dat het onderzoek internationaal discussie opriep, verbaast De Hingh niet. “Voor sommige buitenlandse oncologen was chemotherapie rond deze operatie zó vanzelfsprekend, dat zij zich nauwelijks konden voorstellen dat je zo’n studie überhaupt zou doen. Voor hen voelde dat bijna onethisch.” Juist daarom vindt hij de uitkomst zo belangrijk. “In Nederland is het gelukt om die vraag wél goed te onderzoeken. En dan zie je dat extra chemotherapie voor deze grote groep niets oplevert, terwijl de bijwerkingen er wel zijn. Wat dit onderzoek vooral laat zien, is dat de kritische houding van Nederlandse oncologen geen behoudzucht was. We waren terughoudend, omdat we het nut eerst bewezen wilden zien. Dat blijkt nu een wetenschappelijk te onderbouwen keuze.”

Volgens De Hingh is het onderzoek dan ook geen eindpunt. “Dit sluit het onderwerp niet af; het helpt ons juist verder.” De volgende stap is volgens hem om beter te voorspellen welke patiënten wel en geen baat hebben bij een zware buikoperatie. “Daarvoor kijken we naar een combinatie van factoren, zoals pathologie, radiologie, operatieverslagen en de uitkomsten van zorg.” Daarnaast lopen al vervolgstudies naar andere behandelstrategieën. “We blijven zoeken naar manieren om de overleving verder te verbeteren.”

Zaadje geplant in telefoongesprek:

De aanleiding voor de CAIRO6-studie lag in een gesprek zo’n vijftien jaar geleden waarin ook De Hingh zelf aan het denken werd gezet. “Omdat het internationaal de standaard was, verwees ik een patient voor chemotherapie naar een oncoloog maar deze stelde de simpele vraag: ‘Waar is het bewijs?’.” Daarmee werd het zaadje geplant voor het onderzoek.

Een onderzoek dat patiënten uit tien ziekenhuizen – negen in Nederland en één in België – over een periode van negen jaar volgde. Het is daarmee de grootste studie ter wereld bij deze patiëntengroep. Het onderzoek werd opgezet en gecoördineerd vanuit het Catharina Ziekenhuis en mede mogelijk gemaakt door subsidies van het KWF en de Catharina Health Foundation. De deelnemende ziekenhuizen naast het Catharina Ziekenhuis waren Amsterdam UMC, UMC Utrecht, Erasmus MC, Antoni van Leeuwenhoek, Radboudumc, UMCG, St. Antonius Ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente en het Ziekenhuis Oost-Limburg (Genk).

Bekijk hier een uitlegvideo over CAIRO 6.